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TAVI的常见手术方式是在主动脉根部放置一个圆柱形支架装置，即圆柱体内的圆柱体。在没有钙化的情况下，支架装置易于移动和移位，因为锚固机制基于摩擦。由于手术的内在复杂性、假体的次优定位以及设备迁移，成功率仍然很低。此外，错位的风险仍然很高。这些问题可以通过多种方式解决，例如，支架的复杂形状，支架和功能部件的创新材料，更容易和更可靠的程序等。从技术角度来看，显着改进成像质量的提高和计算机视觉的快速发展，尤其是实时交互式分割技术[18]可以通过提供更准确的瓣膜尺寸评估、自我引导定位、与主动脉根部的解剖结构，等等。

与在植入人工瓣膜之前去除原始瓣膜和周围钙化点的手术AVR相比，TAVI将人工瓣膜与现有的不规则钙化点重叠。因此，其在人类使用中的有效功能和随之而来的耐用性需要在该技术的未来发展中得到解决。

二尖瓣关闭不全(MR)可能导致进行性左心室功能障碍、心力衰竭，甚至死亡。传统的手术二尖瓣修复或置换是退行性MR的既定治疗方法，而它可能不适用于功能性MR和同时具有退行性和功能性MR的高危患者（见图6），尤其是老年人。经导管二尖瓣修复/置换(TMVR)技术已被开发用于此类病例。各种技术已经出现并处于不同的研究阶段。在[45]中，Karimov等人。审查了用于二尖瓣置换的各种基于经导管的技术。Chiam和Ruiz[46]根据功能解剖对经皮TMVR入路进行分类。他们将这些疗法分为针对小叶、瓣环成形术、经皮和弦和LV重塑的疗法。目前，MitraClip疗法[47]（见图7）是唯一一种针对特定退行性或功能性MR患者的经皮经导管治疗[48]、[49]，该疗法基于首创的边缘对边缘手术技术由Alfieri等人撰写。[50]。迈萨诺等人。[51]报告了在14个欧洲站点接受MitraClip治疗的名显着MR患者经皮二尖瓣介入术的早期和1年结果。患者的平均年龄为74岁，其中大多数患有功能性MR（77%)有多种合并症，包括冠状动脉疾病、高血压、心房颤动和肾脏疾病。30天死亡率为3.4%，未观察到MitraClip装置栓塞。在手术后12个月，大多数患者表现出MR的严重程度有所改善。该研究涉及迄今为止最大的MitraClip治疗数据库，并证实了MitraClip植入手术在高危患者人群中的安全性、有效性和低死亡率。

正常和退行性二尖瓣（图片改编自AbbottVascular[44]）。

图7.MitraClip程序（图像来自CathLabDigest[52]）。

迄今为止，全世界已有超过10,名患者接受了TMVR治疗[49]。与TAVI技术的进步相比，MR患者的经导管治疗服务不足。然而，TMVR似乎在不久的将来会进入日常临床实践。Endovalve[53]和CardiAQ[54]等初创公司正在开发用于治疗功能性MR的TMVR产品。全球心血管领先公司（例如EdwardsLifesciences[32]、Medtronic[33]）也参与了这一领域。此外，计算机视觉的进步将提供创新的解决方案，以正确解决经导管二尖瓣技术在二尖瓣位置的假体锚固和密封问题。

C.经导管肺动脉瓣置换术

经导管肺动脉瓣置换术(TPVR)是手术生物人工瓣膜植入的可行替代方案（见图8）。这个新兴领域最近出现了爆炸式增长。在[55]中，Ghawi等人。回顾了TPVR的进步和创新、它的好处和挑战，以及与该技术相关的未来进步。一名12岁患有肺动脉闭锁和室间隔缺损的男性患者通过经股动脉入路进行了第一例人工经导管瓣膜植入术[56]。同一组报告了更多的TPVR手术[57]，在成功将瓣膜植入所需位置后，所有8名患者的肺功能不全都有显着改善。在TPVR的这些成功临床尝试之后，更多的临床试验[58]-[62]集中在瓣膜的有效性、安全性和寿命上（例如，MedtronicMelody瓣膜[33]、EdwardsSapien瓣膜[32]）。

尽管已经取得了许多成功，但该手术仍存在许多挑战，包括潜在的手术并发症，例如瓣膜移位、导丝损伤远端肺动脉分支、三尖瓣损伤和心律失常[58]，[60]，以及与设备相关的并发症，如吊床效应和支架断裂[61]、[64]-[66]。最近的研究表明，手术并发症可以减少到5-6%[67]，并且与装置相关的并发症可以通过瓣中瓣TPVR治疗[68]。

图8.通过股动脉的TPVR手术（图片改编自美敦力[63]）。

D.经导管三尖瓣植入术

三尖瓣反流(TR)是三尖瓣最常见的病理，由于右心室前负荷和后负荷增加、瓣环扩张和右心室收缩功能障碍（见图9）。TR经常出现在二尖瓣狭窄患者中，并且在风湿性心脏病二尖瓣置换术后约三分之一的患者中发现了严重的TR[69]。TR可能导致明显的症状，甚至是晚期心肌疾病。对于手术风险较高的患者，经导管三尖瓣植入/置换术(TTVI/TTVR)在严重症状性TR的治疗中发挥重要作用（见图10）。通过经颈静脉、经股或经动脉试验方法[70]-[73]的单瓣膜病患者中已有病例报告。对多瓣膜病患者进行了类似的手术[74]、[75]。在[76]中，Lauten等人。介绍了第一个对患有静脉充血和相关非心脏疾病的79岁患者进行严重TR经导管治疗的人类病例描述。该治疗是通过经皮腔静脉瓣植入术进行的。[75]中的研究人员描述了通过股骨途径成功的TTVI手术，结果非常好，并且没有因生物假体退化而导致严重TR的62岁男性出现重大并发症。Roberts等人详细介绍了15名先天性或后天性三尖瓣疾病患者的首个人体系列经皮三尖瓣置换术。[77]。所有15名患者都取得了手术成功，他们的TR降至轻度或无。1例三度心脏传导阻滞是唯一的主要并发症，1例在植入后两个月发现心内膜炎，1例术前多器官衰竭患者在术后20天死亡。其他患者三尖瓣位置的生物瓣在置换后平均四个月功能良好。

图9.三尖瓣反流（图片改编自儿童心脏专家[78]）。

图10.TTVI程序[85]（RA：右心房，RV：右心室）。

D.经导管瓣中瓣植入术

由于钙化或疤痕形成导致瓣膜功能障碍，手术瓣膜修复或置换的结果通常不是很好，并且可能在植入后10-15年之间导致生物瓣退化[79]。重做瓣膜手术具有挑战性，因为患者通常处于较差的临床状况，并且可能会引起更多问题。或者，经导管瓣膜内瓣膜植入（见图11）对于具有退化生物人工心脏瓣膜的高危患者来说是一种很有前景的治疗方法[80]。Nordmeyer等人。[68]和Wenaweser等人。[81]描述了成功的主动脉瓣和肺动脉瓣经皮植入术。范加斯等人。[82]首次成功地为74岁患有慢性阻塞性肺疾病、退化的三尖瓣生物假体严重狭窄和其他疾病的患者成功进行了经皮三尖瓣瓣中瓣植入术。在这种情况下，将EdwardsSapien23mm瓣膜放置在退化的25mmCarpentier-Edwards生物假体内。在[83]中，Weich等人。报道了一位患有风湿性心脏病的38岁女性的经颈静脉三尖瓣置换术。患者的二尖瓣假体功能良好，但她的三尖瓣假体严重钙化。Jux等。[84]描述了通过股骨途径在一名26岁男性患者中首次成功经皮经导管双瓣膜置换术，其中两个瓣膜分别植入肺和三尖瓣位置。

图11.经导管瓣中瓣植入手术。（左）SAPIEN瓣膜部署在手术Edwards假体中（图片来自HeartValveSurgery[96]），以及（右）SAPIEN瓣膜重叠处的正确定位手术假体的缝合环[80]。

D.经导管左心房颤动消融

心房颤动(AF)是最常见的心律失常（见图12），是中风的主要原因之一。经导管消融手术（见图13）广泛用于治疗和治愈AF[86],[87]，这是一种微创手术，使用高射频能量和心房内的导管消除异位病灶的来源，尤其是肺静脉(PV)口周围[88]、[89]。通过使用消融将左心房(LA)的所有PV主干与心脏的其余部分电隔离，最终去除AF。不同患者的LA复杂且不同的形状（例如，PV开口的大小、位置和数量）[90]使该过程复杂化。在导管消融过程中，CT或MRI成像可用于提供心脏结构的解剖图像，用于术前规划和术中干预。

基于导管的消融治疗AF非常有效。然而，这种手术可能会增加特殊患者群体中人工瓣膜受损的风险。在[91]中，作者描述了经导管消融手术在26名二尖瓣假体（MVP）患者中的安全性、可行性和有效性。这些患者进行了二尖瓣手术，随后发展为AF，因此进行了环行PV消融。为了尽量减少消融过程中瓣膜损伤的风险，导管相对于瓣膜的位置和瓣叶运动通过透视进行监测。在3个月的空白期后，他们进行了12个月的随访，其中考虑对每个受试者进行抗心律失常治疗。与另一组由52名没有MVP的消融患者组成的匹配组相比，MVP组的荧光检查时间要长得多。随访结束时，73%的MVP患者窦性心律，略低于对照组。MVP组6例房性心动过速，其中3例需要重复消融，而对照组仅1例有此问题，未治疗就解决了。对照组未发现并发症，MVP患者发生股骨假性动脉瘤1例，短暂性脑缺血发作1例。研究人员得出结论，房颤消融在MVP患者中是可行的。更多关于心律失常和电生理学的发现可以在[92]-[95]中找到。

经导管消融后AF可能会复发。Manganiello等人。[99]应用连续皮下心电图(ECG)监测和插入式心脏监测仪（ICM，在消融过程中皮下植入）记录，调查了有症状和无症状AF复发的发生率。他们对名接受PV消融的患者进行了长期随访。根据症状和心电图数据，40名患者表现出房颤复发。根据ICM结果，75例患者出现心律失常复发（其中35例无症状）。

射频AF消融已在许多医疗中心广泛实施，并取得了无数成功。然而，在LA后壁进行这种经导管消融手术后，可能会出现房性食管瘘等并发症。Pappone等。[]报道了两名患者在接受周围PV消融几天后出现脑和心肌损伤。其中一名在紧急心脏和食管手术后存活，另一名因广泛全身栓塞而死亡。[]中介绍了最近的一个案例，其中一名68岁的女性在经导管消融治疗慢性AF后三周出现继发于大脑和空气中的急性栓塞性卒中的双侧水肿。均诊断为房性食管瘘。

图12.正常节律和心房颤动（图片改编自健康习惯热线[97]）。

图13.经导管左心房消融（医院[98]）。

rightsuperiorpulmonaryvein：右上肺静脉；

leftsuperiorpulmonaryvein：左上肺静脉；

ostium：口；

rightinferiorpulmonaryvein：右下肺静脉；

leftinferiorpulmonaryvein：左下肺静脉；

SVC–SuperiorVenaCava：上腔静脉；

IVC–InferiorVenaCava：下腔静脉；

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